Ako úspešne podať odvolanie do poisťovne?
Ahojte, prosím Vás o radu. Pred pár mesiacmi som mala absolvovať operáciu srdca na Slovensku. Oznámili mi, že mi chlopňu treba vymeniť. Mám 25 rokov, ešte nemám deti. Ak by som si dala biologickú chlopňu, desilo ma to, že by som možno po piatich rokoch mala ísť zase na operáciu a že s mechanickou sa tehotenstvo neodporúča. Čítala som fóra, skupiny, aby mi to pomohlo rozhodnúť sa a narazila som pri tom na menej invazívnu metódu operácie v ČR. Bola som tam na vyšetreniach a ukázalo sa, že mi zdravotne nič nebráni absolvovať menej invazívny zákrok a že mi vedia chlopňu opraviť. Dala som si žiadosť o súhlas s preplatením cezhraničnej zdravotnej starostlivosti do poisťovne. Všetko mi zamietajú, no nemohla som ďalej čakať. Operácia dopadla dobre, mám opravenú chlopňu a minimálne jazvy. Dávala som odvolanie, Úrad pre dohľad sa ma celkom zastal, zrušili rozhodnutie poisťovne, mali odznova všetko preskúmať. Poisťovňa naďalej odmieta niečo preplatiť, idem dávať druhé odvolanie. Neviete, či úrad nemá právomoc poisťovni prikázať niečo uhradiť? Ďakujem.
@adel25 úrad nad zdrav.starostlivosťou nemá právomoc vymáhať peniaze od poisťovne....slúži na preverenie či človeku bola poskytnutá adekvátna starostlivosť - nič viac a nič menej....vieš to riešiť jedine súdne a s neistým výsledkom....pred operáciou srdca sa chodí do ambulancie kde o operácii rozhoduje kardiochirurg, takže predpokladám že tam lekárka bez špecializácie nebola....v nemocnici si ležala na kardiochirurgii alebo na akom oddelení?
@adel25 otázkou ale zostáva či sa ten menej invazívny zákrok vykonáva aj na Slovensku alebo nie.....lebo poisťovňa zväčša prepláca len zákroky ktoré sa na Slovensku nerobia....lebo bežne existuje názor lekára a názor iného lekára - jeden trvá na jednom zákroku a iný na menej invazívnom zákroku, ktorý môže tiež pomôcť pacientovi....to ale neznamená že menej invazívny zákrok je vždy ten správny....menej invazívny zákrok pomôcť môže a nemusí, je len menej rizikový ako ten druhý zákrok....
@adel25 stále si mala možnosť zistiť si iný názor, čo si aj urobila....informovala si sa potom na Slovensku či sa daný zákrok dá vykonať aj u nás? lebo z toho čo píšeš si si zistila že je aj iná možnosť "liečby" a bolo treba komunikovať s lekármi na Slovensku či je aj u nás takáto možnosť...z hladiska poisťovne je to jasné, dali ti pred zákrokom zamietavé stanovisko, mala si sa odvolať vtedy a nie že si liečbu zaplatíš sama a potom to opätovne žiadaš od poisťovne....poisťovna zákrok prepláca len vtedy ak ide o akútnu starostlivosť v zahraničí teda že zákrok nepočká a musí sa urobiť akútne, pri ostatných zákrokoch by mal byť zákrok vopred odsúhlasený..... ty sa ideš ale odvolávať až po zákroku a po niekoľkých mesiacoch od zákroku .....
@adel25 ja mam skusenost len s ivf v zahranici a musela som cakat na schvalenie poistovnou inak by mi ani cent nedali ak by som isla bez toho. Dalsia vec ak sa zakrok nevykonava tu,tak bolo treba to schvalenie,lebo preplacaju len do vysky toho co dany zakrok stoji na sk. Aka ZP? Aj to vela napovie..
@adel25 treba do poistovne len 'búšiť' vsetkymi cestami. Znama ma dcerku s razstepom pery, zuby ma dost poskodene a tu si ju zubari len pohadzovali a cudovali sa jak teliatka. Presla kusok na moravu a total iny pristup a samozrejme aj riesenie. Poistovna nakoniec vsetko preplatila ale ozaj to hnala vsetkymi cestami - zial tak na na SK funguje.
V poslednom liste od poisťovne sa píše, že lekárka, ktorá ma o jedinom riešení, teda podľa nich o výmene informovala, nemá špecializáciu. Bola som v tej nemocnici na Slovensku kvôli vyšetreniam pár dní a jedine ona za mnou pravidelne chodila ma informovať o výsledkoch.