Ochorenia ďasien od gingivitídy k parodontitíde

#schill

Význam starostlivosti o zuby a ústnu dutinu je nám vštepovaný už od raného detstva. Už ako malé deti sme poučovaní o zubnom kaze a jeho vzniku. Dutina ústna však neznamená iba chrup, ale aj ostatné súčasti, medzi ktoré patria okrem iného aj naše ďasná. A pretože zdravie ďasien a chrupu je úzko previazané, zasluhuje ich zdravotný stav nemenšiu pozornosť a starostlivosť.

Všeobecný pojem pre ochorenie ďasien – Parodontopatia -zahŕňa širokú skupinu postihnutia tkanív závesného aparátu chrupu (parodontu). Tento zdravotný problém postihuje v rôznych formách drvivú väčšinu populácie, a to od ľahkých zápalov ďasien až po ťažkú parodontitídu. V zásade možno tieto postihnutia rozdeliť na nezápalové a zápalové ochorenia ďasien. K nezápalovými ochorením ďasien patria také postihnutia, v ktorých oproti ostatným prípadom nesúvisí poškodenie parodontu s pôsobením zubného povlaku (viď. nižšie). Do tejto skupiny môžeme radiť najrôznejšie poškodenia mechanického či chemického charakteru, vplyvmi hormonálnych zmien, užívaných liekov, či zmeny v dôsledku priebehu iných ochorení. V popredí nášho záujmu bude však stáť najmä skupina zápalových paradontopatií a to v prvom rade menovite tzv gingivitída, ktorá postihuje až 80 % populácie. Zuby sú uchytené v kosti čeľuste pomocou závesného aparátu - parodontu (ozubice). Ten je tvorený úponom ďasna (gingiva) na krčok, povrchom koreňa zuba, povrchom kosti zubného lôžka a väzmi, ktoré spájajú zubný cement s kosťou.

GINGIVITÍDA – ZÁPAL ĎASIEN

Gingivitída predstavuje jedno z najčastejších ľudských ochorení. Výrazne prevažujúcou formou je tzv. povlakom indukovaná gingivitída. Zápal ďasien vyvolaný inou príčinou sa vyskytuje výrazne menej často napríklad na základe niektorých bakteriálnych, vírusových či kvasinkových infekcií (syfilis, kvapavka, HIV, herpes), v závislosti na alergiách, a i. Ak sa zameriame na stredoeurópsku oblasť, môžeme až u 90 % obyvateľov zistiť výskyt chronickej povlakom indukovanej gingivitídy, ktorú možno tak právom označiť za najčastejšie sa vyskytujúci zápal ľudského tela.

CHRONICKÁ POVLAKOM INDUKOVANÁ GINGIVITÍDA

Vyššie už bolo naznačené, že za rozvojom zápalov ďasien stojí najmä pôsobenie zubného povlaku - mäkkého povlaku uchytávajúceho sa na zuboch a ďasnách.

PRÍČINY VZNIKU

Príčinou ochorenia býva nedostatočná, resp. tiež nesprávne vykonávaná ústna hygiena. Práve tento faktor umožňuje niektorým baktériám osídľujúcim ústnu dutinu bezproblémové uchytenie a množenie. Svoju úlohu pravdepodobne zohráva aj dedičný faktor v zmysle náchylnosti ďasien k pôsobeniu škodlivých látok. Odpadové látky (toxíny) týchto baktérií sa (najmä v spomínanom prípade nedostatočnej ústnej hygieny) hromadia, často na ťažko dostupných miestach, akými sú napríklad zubné krčky. Žliabok (sulkus) ďasna je v prípade zdravého chrupu asi jeden až jeden a pol milimetra hlboký. Práve do tohto priestoru teda baktérie prenikajú a usadzujú sa na povrchu krčku zuba. Kopia sa dohromady vo forme povlaku, vzniká zubný kameň (čo je de facto mineralizovaný povlak) a množstvo toxických látok sa zvyšuje. Nejde pritom len o odpadové látky živých baktérií, ale tieto látky sa uvoľňujú aj z tiel baktérií už odumretých.

PRÍZNAKY

Vplyvom dráždenia toxínmi sa ďasná stávajú krvácavými, začervenanými a opuchnutými, pozorujeme tiež ich zvýšenú citlivosť. Pôsobením spomínaných toxínov dochádza tiež k vyvolaniu obrannej odpovede organizmu a vzniká zápal. Sama o sebe je včas zachytená gingivitída relatívne dobre a rýchlo liečiteľná. Bohužiaľ, príznaky sú často nie príliš výrazné (ľahké krvácanie ďasien pri čistení zubov) a absencia vážnejších subjektívnych príznakov nenúti väčšinu ľudí k návšteve zubára. Pravidelné preventívne (spravidla raz za šesť mesiacov) kontroly u zubného lekára sú všeobecne značne podceňované, čo nahráva rozvoju vážnejšieho postihnutia. Neliečená chronická gingivitída môže v horizonte mesiacov až rokov postupne zasiahnuť do hlbších častí parodontu a prejsť v parodontitídu (porov. paradentóza, parodontóza), ktorej liečba je už výrazne komplikovanejšia. K zhoršeniu prejavov gingivitídy môže dochádzať v závislosti na miestnych vplyvoch, ako napríklad fajčenie, prítomnosť zubného kameňa, hormonálne zmeny (menštruácia, pubertálne obdobie, tehotenstvo), nedostatok vitamínu C, priebeh niektorých ochorení (diabetes a i.), či užívanie niektorých liekov.

VYŠETRENIE A STANOVENIE DIAGNÓZY

Diagnóza zápalu ďasien nie je pre zubného lekára nijako komplikovaná - rozpoznanie gingivitídy je možné jednoduchým pohľadom v priebehu bežného vyšetrenia. Podrobnejšie vyšetrenie je však nutné pre zistenie miery závažnosti zápalu. Tá sa zisťuje stanovením tzv. PBI indexu, čiže indexu krvácavosti papíl. Ide o bezbolestné vyšetrenie pomocou parodontálnej sondy so zaobleným koncom. U každého zuba (medzizubného priestoru) sa určí stupeň krvácavosti - kde napr. 0 značí nekrvácavé ďasno a hodnota 4 potom silné krvácanie. Podľa celkového súčtu sa stanovuje miera závažnosti ochorenia ďasien.

LIEČBA

Cieľom liečby je pochopiteľne snaha o dosiahnutie čo najnižšej hodnoty PBI indexu. To v prvom rade znamená nutnosť dokonalého odstránenia zubného kameňa a povlaku, poučenie pacienta o správnej technike čistenia zubov, vrátane čistenia medzizubných priestorov. Spolupráca pacienta je samozrejme úplne nutná. Zotrvávanie pri zlých návykov ústnej hygieny je zaručenou cestou k rozvoju vážnejších problémov.

OD GINGIVITÍDY K PARODONTITÍDE

Bakteriálne zubné povlaky, ktoré nie sú ani naďalej účinne odstránené začínajú vykazovať výraznejšiu agresivitu, dochádza k pridruženiu ďalších nebezpečných mikróbov a následne k napádaniu vlákien spájajúcich ďasno so samotným zubom a kosťou. V tejto fáze, ktorá už smeruje k plne rozvinutej parodontitíde, sa pridávajú ďalšie príznaky. Obranyschopnosť organizmu s dĺžkou prebiehajúceho zápalu slabne, čím je uľahčené ďalšie množenie baktérií. V následku dochádza k prehlbovaniu sulku a vzniku tzv. parodontálnych chobotov, ktoré môžu byť až jeden centimeter hlboké. Zvyšky potravy a odpadové látky, ktoré sa usádzajú na dne chobotov, môžu následne zahnívať, čo sa okrem iného prejavuje nepríjemným zápachom z úst (halitóza).Postihnuté ďasno ustupuje, dochádza k odhaleniu zubných krčkov a napadnutiu hlbších častí parodontu.

KEĎ IDE O ZUBY ...

V postupne sa rozvíjajúcom ochorení parodontu môžeme sledovať striedanie pokojových a akútnych fáz. V pokojových fázach sa pacientovi zdá, že zápal ustupuje, ďasno je menej zapálené, jeho krvácanie slabšie. Vždy, keď dôjde k oslabeniu obranyschopnosti organizmu, a to aj v súvislosti s inými chorobami, prichádza fáza akútna. Ďasno je v tejto fáze silne zapálené a začervenané, častejšie a výraznejšie krváca, veľakrát aj samovoľne. Niektorí pacienti sa s príchodom pokojovej fázy domnievajú, že ochorenie ustúpilo a ďasno sa opäť uzdravilo. Ani nástup ďalšej akútnej fázy pre nich potom neznamená závažnejší dôvod na vyhľadanie odbornej starostlivosti a sú schopní týmto spôsobom „pretrpieť“ aj niekoľko rokov. V plne rozvinutej fáze sú už zasiahnuté hlbšie časti parodontu. V boji imunitného systému proti škodlivým batériám dochádza k postupnej resorpcii kosti a tým k uvoľňovaniu zakotvenia zuba, ktorý už prakticky nie je fixovaný ani ďasnom. Objavuje sa kývanie zubov a finálne dochádza k ich vypadávaniu. V okamihu, kedy je už deštrukcia kosti dokončená, je už na začiatok liečby príliš neskoro a pacient nemôže ochorenie nijako ovplyvniť. V takom prípade je väčšinou už nutný chirurgický zákrok a prípadné osadenie zubnej náhrady, ak je možné ho vykonať.

LIEČBA

Prítomnosť parodontálnych chobotov vyžaduje ich dôkladné vyčistenie pomocou výplachov. Za využitia špeciálnych nástrojov (kyriet) sa odstráni zubný povlak a kameň z miest pod ďasnom tak, aby sa ďasno mohlo následne regenerovať. Tento zákrok sa väčšinou vykonáva za použitia lokálnej anestézie, pretože je nutné zasiahnuť dostatočne hlboko pod gingívu. Ak pacient dodržiava pri ústnej hygiene pokyny ošetrujúceho lekára, mala by sa väčšina chobotov postupne úplne zregenerovať. U ostatných by malo dôjsť aspoň k ich výraznému zmenšeniu.

CELKOVO MOŽNO LIEČBU PARODONTITÍDY ROZDELIŤ DO TROCH FÁZ:

V prvej fáze ošetrujúci lekár spolu s pacientom usilujú o dosiahnutie optimálnej úrovne ústnej hygieny. Sem patrí odstránenie zubného kameňa, vyčistenie parodontálnych chobotov a tzv. ohladenie koreňov zubov tak, aby boli pripravené k opätovnému uchyteniu ďasna. Najdôležitejšia je však „výučba“ ohľadom správnej techniky čistenia zubov a medzizubných priestorov a následne jej správne a dostatočne časté aplikovanie pacientom.
Druhú fázu má potom zmysel začínať v prípade, že optimálny stav bol správnym prístupom dosiahnutý a došlo k vyliečeniu zápalu. V tejto fáze sa vykonáva chirurgický zákrok na postihnutom parodonte, (napr. otvorená kyretáž, augmentácia kosti), zákroky preventívne (korekcia nedostatku pripojenia ďasna a pod.) prípadne estetické (krytie obnažených krčkov). Ak je ochorenie parodontitídou odhalené včas, teda v prvých štádiách, nie sú chirurgické zákroky v mnohých prípadoch potrebné.
Tretia fáza je teda charakterizovaná stavom, kedy bol už postup ochorenia zastavený a deštruktívne procesy naďalej nepokračujú. To však neznamená, že je ochorenie vyliečené a pacient sa môže bezstarostne vrátiť k svojim pôvodným návykom. K opakovanému vzplanutiu zápalu môže dôjsť aj pri obyčajnom zhoršení ústnej hygieny. V tejto fáze je teda dôležité, aby sa pacient už správnym spôsobom a natrvalo staral o svoj chrup. Neoddeliteľnou súčasťou pokračujúcej liečby je tzv. recall, teda pravidelné kontroly u ošetrujúceho lekára, ktorý tak môže včas zachytiť prípadné opätovné zhoršenie stavu a zamedziť znovu vzplanutiu ochorenia, ktoré vždy zhoršuje prognózu parodontitídy. Samozrejmosťou je aj pravidelné odstraňovanie zubného kameňa.
Pomocou chirurgických zákrokov ide do určitej miery dobudovať stratenú kosť, dosiahnuť pôvodného stavu však už nie je možné. Najúčinnejšou zbraňou v boji s ochorením parodontu je aj v súčasnosti správne vykonávaná a dostatočne častá ústna hygiena.

ČISTENIE ZUBOV

Pravidelné čistenie zubov predstavuje najzákladnejšiu formu preventívnej starostlivosti. Jeho účelom je mechanické odstránenie zvyškov potravy a najmä regulácia množstva baktérií v ústach. Postupov ako si správne čistiť zuby je celá rada. Radia kde s čistením začínať, akým smerom postupovať, prípadne aký uhol by mala zvierať zubná kefka s plochou zubov. V skutočnosti je ale nutné brať ohľad skôr na to, aby sa zuby čistili intenzívne a dostatočne dlho (ako minimum sa uvádza dve minúty) a dôkladne sa venovať ťažko prístupným partiám. Pri čistení by sa kefka mala dotýkať ďasien, smer čistenia by mal byť taký, aby sa ďasno k zubu pritláčalo a nie naopak. Zuby by sa mali čistiť po jedle, a to minimálne dvakrát denne. Chyby sa dopúšťajú tí, ktorí si zuby čistia pred raňajkami. Výsledný efekt je potom niekoľkokrát nižší. Ďalším bodom je dôkladný výplach. Vhodnejšie ako voda z kohútika sú liečivé ústne vody, najlepšie s obsahom chlorhexidinu, ktoré odstránia zvyšné nežiaduce baktérie a povlak po čistení zubnou kefkou. Redukujú množstvo týchto baktérií na 8 až 12 hodín. Pomerne neznámym faktom je, že očistou by mal prejsť aj chrbát jazyka. K tomuto účelu je možné použiť špeciálne pomôcky, bežná kefka s pastou však postačí. Výberu zubnej kefky je potrebné venovať istú pozornosť. Na trhu je v súčasnosti dostatočná škála výrobkov, ktoré spĺňajú dané požiadavky. Kefka by mal mať dostatočne pevné a dlhé držadlo, aby bolo možné vyvinúť dostatočný tlak. Štetiny kefky by mali byť naopak kratšie s vyššou hustotou mäkkých vlákien pre dosiahnutie maximálneho čistiaceho efektu. Na čistenie medzizubných priestorov sa používajú predovšetkým medzizubné kefky a iné pomôcky, o ktorých používaní je lepšie poradiť sa s odborníkom. Zložitejšie ako zvoliť vhodnú kefku, je výber vhodnej zubnej pasty. Väčšina pást má v zásade rovnaké zloženie ku ktorému sa pridávajú dalšie prísady akými sú napríklad fluoridy, bieliace látky, bylinné extrakty a podobne. Rozdielne je len množstvo a podiel zastúpenia jednotlivých zložiek. Pasta obsahujúca väčšie množstvo ambrazív je vhodná napríklad pre fajčiarov a ľudí, ktorí pijú veľa čiernej kávy a čaju. Niektoré prípravky sú už označené s ohľadom na cieľovú skupinu zákazníkov, napríklad „pasta na krvácajúce ďasná“ alebo „pasta pre citlivé zuby“, „pasta s bieliacim účinkom“ a podobne.