Poistná udalosť a jej zamietnutie
Ahojte syn ma životnú poistku v generali najvyššiu ks víta. Zakladali sme ju minulý rok v septembri. V októbri sme boli objednaní na vyšetrenie ku kožnej. Dala mu vybrať jedno znamienko. To sa vyťahovalo tento rok. Dali sme si preplatiť chirurgicky zákrok. Poisťovňa odmietla platiť zevraj sme nedodržali čakaciu dobu. Pritom čakacia doba 3 mesiace prešla a až neskôr sa vyberalo znamienko. Ale oni tvrdia že tam patrí aj návšteva doktora. V podmienkach som nikde nenašla 3 mesačnú dobu čakaciu na návštevu doktora. Mate s tým niekto skúsenosti. Akurát som našla v podmienkach že pokiaľ sa poistná udalosť uskutočnila po čakacej dobe ma byt plnené. A návšteva doktora predsa nie je poistná udalosť.
Stručné zhrnutie
- Poisťovňa Generali zamietla plnenie za chirurgické odstránenie materského znamienka s odôvodnením, že zákrok bol plánovaný počas 3-mesačnej čakacej doby podľa Všeobecných poistných podmienok (článok 7.1.2).
- V poistných podmienkach Generali (produkt La Vita) sa ako rozhodujúci uvádza dátum diagnostiky alebo indikácie lekárom, nie iba dátum samotného chirurgického výkonu.
- Odporúčané kroky sú prečítať konkrétne VPP (najmä článok 7.1.2), konzultovať plánovaný zákrok s poisťovňou pred výkonom a pri spore vyhľadať právne poradenstvo.
Najčastejšie otázky
Q: Aká je čakacia doba pri životnom poistení Generali La Vita pre chirurgické zákroky súvisiace so znamienkami?
A: V diskusii sa spomína 3-mesačná čakacia doba; Všeobecné poistné podmienky Generali (La Vita) uvádzajú, že nárok na plnenie nezakladá zákrok plánovaný počas čakacej doby (článok 7.1.2).
Q: Počíta sa pri posudzovaní nároku dátum diagnostiky/indikácie lekárom alebo dátum operačného zákroku?
A: Poisťovňa v diskusii posudzovala dátum diagnostiky/indikácie dermatológa ako rozhodujúci, pretože zákrok bol indikovaný pred uplynutím čakacej doby.
Q: Kde nájdem text poistných podmienok Generali La Vita?
A: Text VPP pre produkt La Vita je dostupný na stránke Generali v sekcii Životné poistenie; v diskusii bol uvedený odkaz: https://www.generali.sk/pre-obcanov/zivotne-poi... (sekcia „poistné podmienky“).
Q: Ako poisťovňa klasifikuje chirurgické odstránenie materských znamienok v rámci vylúčení plnenia?
A: V článku 7.1 VPP Generali sú uvedené vylúčenia; bod 7.1.2 explicitne vylučuje plánované zákroky, ktoré boli lekárom indikované pred začiatkom poistenia alebo počas čakacej doby.
Q: Je zmysluplné sa odvolať proti zamietnutiu, ak poisťovňa koná podľa VPP?
A: V diskusii odporúčali vyhľadať právne poradenstvo; zároveň bolo konštatované, že ak poisťovňa postupovala v súlade s písanými VPP (napr. 7.1.2), odvolanie nemusí viesť k úspechu.
Q: Ak histológia po odstránení znamienka ukáže zhubný nález až po uplynutí čakacej doby, bude to kryté poistkou?
A: V diskusii bolo tvrdenie, že ak by zhubný nález vznikol/bol diagnostikovaný po uplynutí čakacej doby, poisťovňa by mohla uznať plnenie; toto tvrdenie zostalo sporové a v diskusii nebolo jednoznačne overené proti konkrétnemu zneniu VPP.
Závery z diskusie
Zhoda
- Podľa Všeobecných poistných podmienok Generali (La Vita) môže byť poistné plnenie vylúčené, ak bol zákrok plánovaný alebo indikovaný pred začiatkom poistenia alebo počas čakacej doby (článok 7.1.2).
- Dátum diagnostiky alebo lekárskej indikácie sa pri posudzovaní nároku často považuje za rozhodujúci dátum pre účely čakacej doby.
- Pri plánovaných zákrokoch je odporúčané vopred konzultovať konkrétnu situáciu priamo s poisťovňou a preštudovať VPP pred vykonaním zákroku.
Sporné názory
- Možnosť 1: Ak sa zhubný nález histologicky potvrdí až po uplynutí čakacej doby, niektorí tvrdia, že poisťovňa by mala plniť.
Možnosť 2: Iní tvrdia, že ak bolo odstránenie indikované pred uplynutím čakacej doby, poisťovňa má oprávnenie plnenie zamietnuť bez ohľadu na neskoršiu histológiu (toto je v diskusii sporné).
Otvorené otázky
- Má odvolanie proti rozhodnutiu poisťovne reálnu šancu na úspech, ak poisťovňa konala v súlade so znením VPP?
- Do akej miery musí sprostredkovateľ alebo poisťovateľ aktívne vysvetliť význam čakacej doby klientovi pri uzatváraní zmluvy?
Spomenuté značky a firmy
Generali, La Vita, Modrý koník
Spomenuté produkty a metódy
čakacia doba 3 mesiace, Všeobecné poistné podmienky (VPP), OPP UCH, článok 7.1.2, chirurgické odstránenie (excízia) materských znamienok, histologické vyšetrenie, sklerotizácia, rádiofrekvenčná ablácia, Aurikuloplastika, Fimóza, Frenulotómia, Frenulektómia, Operácia škúlenia (strabizmus), Orchiopexia
Miesta a osoby
žiadne
@melisa281 ja to chápem. Preto si myslím, že už keď na vas idú zarobiť - človek ktorý s vami podpisuje poistku má provízie keď už nerátam poisťovňu - tak by bolo "fér" prejsť s vami jednotlivé podmienky. Je mi ľúto že sa to u vás nestalo, lebo určite by ste sa zariadili inak. Nanešťastie už asi budete mať ako rodinka len tvrdšie ponaučenie do budúcnosti. Ale úplne chápem prečo si nešťastná.
@melisa281 len je rozdiel dovod zamietnutia.... ano, niekedy poistovne skusaju, ale toto nie je tvoj pripad. Proste naozaj ste mali pockat tie tri mesiace a ist k lekarovi az potom. Lebo ty sice tvrdis, ze na vybratie znamienka ta objednali az po cakacej dobe, ale realne to znamienko mohli vybrat v podstate este v ten den, kedy sa to tej koznej nepacilo... cize mesiac od podpisu zmluvy.
@kaktusik007 no kks čo už to by ma úplne drblo keby tam bol napr. jeden deň rozdiel 😂
@melisa281 pozrel som si poistné podmienky a našiel toto
Článok 7
Výluky a obmedzenia plnenia poisťovateľa
7.1 Okrem prípadov uvedených vo VPP a OPP UCH
nárok na poistné plnenie nevzniká ani v prípadoch,
ak bol chirurgický zákrok vykonaný:
7.1.1 počas čakacej doby,
7.1. 2 ako plánovaný zákrok, ktorý bol lekárom indiko-
vaný pred začiatkom poistenia alebo počas čaka-
cej doby,
7.1. 3 v súvislosti s vrodenou chybou, ktorá bola dia-
gnostikovaná pred vstupom do poistenia, okrem
vrodených chýb, ktoré súvisia s vykonaním chi-
rurgických zákrokov: Aurikuloplastika pre od-
stávajúce ušnice, Fimóza, Frenulotómia / Fre-
nulektómia, Operácia škúlenia (strabizmu),
Orchiopexia.
7.2 V prípade chirurgických zákrokov: Chirurgic-
ké odstránenie (excízia) materských znamie-
nok (benígnych) a iných benígnych útvarov na
koži a Odstránenie kŕčových žíl (varixov): inou
metódou (napr. sklerotizácia, rádiofrekvenčná
ablácia) má poistený nárok na poistné plnenie
maximálne jedenkrát v jednom poistnom roku.
Čiže prečítaj si to. Ak nenájdeš odpoveď, prečítaj znova
@melisa281 bod 7.1.2 je tam napísané že ak bol zákrok plánovaný počas čakacej doby. Čiže presne preto neplnili.
Poisťovňa postupovala v zmysle poistných podmienok.
Ja hlavne uvazujem nad tým, čo je na tých podmienkach také nepochopiteľné…. Normálne sa nabudúce s tou poisťovňou dopredu poraď, keď sa bude k niečomu schyľovať, aby si zas nebola prekvapená
@martinp288 kde si to prosim našiel v tých podmienkach ja keď ich rozkliknem na stránke nemozem sa k tomu dopátrať
@melisa281 https://www.generali.sk/pre-obcanov/zivotne-poi...
Prejdes celkom dole a tam je napísané dôležité dokumenty/poistné podmienky....
Obmedzenie plnenia som ti skopíroval, iné ako toto tam nenájdeš.
Mali na to prvavo, kedze v podmienkach to mas napisane, ajked mozno inak. Vies ked sa to tak vezme, ono by to ludia len vseliako vyuzivali. No uz mate po cakacke, takze pripade ostatne zakroky uz budu v pohode
@martinenka886 No tak už mame dávno po čakacej len škoda že som to nepochopila že je to hneď už u doktora odporučenie poistné plnenie
Jo-jo, pre poistovnu take veci su podozrive a vyzeraju ucelove. Drzim palec, aby to bolo negativne, teda myslim histologia
@kaktusik007 ja som normálne na seba nahnevaná