Bolesť zubov a lícnej kosti

Stručné zhrnutie

• Bolesť lícnej kosti a zubov môže mať pôvod v zubnom zápale, zápale prínosových dutín, podráždení vetiev trojklanného nervu alebo v problémov krčnej chrbtice a temporomandibulárneho kĺbu, pričom vyšetrenia zahŕňajú panoramatický RTG, CT dutín, MRI hlavy a špeciálne MR/TMJ sekvencie pri otvorených/zatvorených ústach.
• Pri podozrení na neuropatickú bolesť tváre sa v diskusii opakovane odporúčalo nasadenie antikonvulzív ako gabapentin (napr. 300 mg ráno/večer) alebo pregabalin, pričom ak je potvrdený neurovaskulárny konflikt, riešenia zahŕňajú microvascular decompression (MVD) alebo stereotaktickú rádiochirurgiu („Gamma Knife“).
• Ak bolesti pretrvávajú po chirurgickom odstránení cysty alebo zubnom zákroku, odporúča sa opätovná konzultácia u iného špecialistu (zubár, ORL, neurológ, neurochirurg, ortopéd/rehabilitačný lekár) a vyšetrenie krčnej chrbtice (RTG/MR, špeciálne projekcie).

Najčastejšie otázky

Q: Aké vyšetrenia sú odporúčané pri pretrvávajúcich bolestiach lícnej kosti a zubov?
A: Odporúčané sú panoramatický RTG zubov, CT dutín, MRI hlavy (MR dutín), špeciálne MR TMJ so sekvenciami pri otvorených a zatvorených ústach, RTG krčnej chrbtice vrátane projekcie pri otvorených ústach alebo Schulerovej projekcie, EEG a krvné testy (ASLO, reumatoidný faktor, testy na herpesy a boreliu) podľa diskusie.

Q: Ukáže magnetická rezonancia poškodenie trojklanného nervu?
A: V diskusii viacerí uviedli, že MRI zvyčajne nezobrazuje poškodenie trojklanného nervu, pokiaľ naň niečo priamo netlačí; MRI môže však ukázať cystu alebo zhrubnutú sliznicu v dutinách.

Q: Kedy treba ísť najprv k zubárovi, ORL alebo neurológovi?
A: Diskusia odporúča paralelné vyšetrenie zubárom a neurológom ako prvé kroky; pri nálezoch v dutinách má ORL indikáciu na CT/MR dutín a pri podozrení na neurovaskulárny konflikt alebo trvanie symptómov sa konzultuje neurochirurg.

Q: Aké lieky sa v diskusii používali pri neuropatickej bolesti tváre a aké boli dávky/účinok?
A: Spomínané boli gabapentin (užívanie napr. 300 mg ráno a večer), pregabalin, karbamazepín (Tegretol, krátky skúšobný 3-dňový cyklus v jednom prípade), indometacín v čípkach pri záchvatoch a sumatriptan pri začínajúcich bolestiach; analgetiká v diskusii: nurofen, paralen, ibalgin, aulin, flektor, mig 400.

Q: Môže problém v krčnej chrbtici spôsobovať bolesť líca?
A: Áno; v diskusii boli prípady s rotáciou/blokovým postavením C2–C4 alebo protruziou medzi stavcami, kde rehabilitácia a cvičenia (McKenzie) alebo autotrakčné lehatko priniesli až ~80% zlepšenie.

Q: Aké chirurgické možnosti sa spomínali pri trigeminálnej neuralgii?
A: Spomínali sa microvascular decompression (MVD) ako tradičná chirurgická možnosť a stereotaktická rádiochirurgia („Gamma Knife“) ako menej invazívna alternatíva; obidve boli diskutované ako riešenia pri neurovaskulárnom konflikte.

Závery z diskusie

Zhoda

• Bolesť tváre môže mať viaceré príčiny: zuby, dutiny, nervy (trigeminus), temporomandibulárny kĺb alebo krčná chrbtica, a treba vylúčiť všetky tieto oblasti pomocou cielenej diagnostiky.
• Pri podozrení na neuropatickú bolesť sú v diskusii často nasadzované gabapentin alebo pregabalin; gabapentin 300 mg ráno a večer bol uvádzaný ako štartovacia dávka.
• Ak bolesť pretrváva po operácii (napr. po odstránení cysty v dutine), je potrebná opätovná konzultácia s iným špecialistom (zubár, ORL, neurológ, prípadne neurochirurg).

Sporné názory

• Niektorí lekári tvrdia, že krčná chrbtica nemôže vyžarovať do lícnej oblasti, zatiaľ čo iní v diskusii pripisujú bolesti rotácii/bloku C2–C4 a videli zlepšenie po rehabilitácii.
• Niektorí účastníci považujú MRI za rozhodujúce vyšetrenie, iní tvrdia, že MRI často nič neukáže a je potrebné skúšať empirickú liečbu (napr. gabapentin) alebo ďalšie špeciálne vyšetrenia (MR TMJ, Schulerova projekcia).

Otvorené otázky

• Aké je optimálne poradie diagnostických vyšetrení (RTG/CT/MR/TMJ/krčná chrbtica) pri pretrvávajúcich bolestiach líca bez jasného nálezu?
• Kedy je indikovaná konzultácia s neurochirurgom a aké sú kritériá pre výkon MVD vs rádiochirurgiu („Gamma Knife“)?
• Aké dlhodobé výsledky a vedľajšie účinky má trvalé užívanie gabapentinu alebo pregabalinu pri týchto bizarných tvárových bolestiach?

Spomenuté značky a firmy

Ústredná vojenská nemocnica Ružomberok (UVN Ružomberok), Spinn klinika Ružomberok, Rosveltka v BB, Zepter, JUST, Modrý koník, Trigeminal neuralgia and facial pain (Facebook skupina), masaznaterapia.sk

Spomenuté produkty a metódy

gabapentin 300 mg, pregabalin, karbamazepín (Tegretol), guajacuran, quarelin (preklep), biston, sumatriptan (spomenuté aj ako „dumatriptan“ v preklepe), indometacín čípky, nurofen, paralen, ibalgin, aulin, flektor, mig 400, dorsiflex, mydocalm, aflamil, biolampa, autotrakčné lehátko, McKenzie cvičenia, MVD (microvascular decompression), Gamma Knife (stereotaktická rádiochirurgia), EEG, ASLO test, reumatoidný faktor, testy na herpesy a boreliu, preplachy Vincentkou, panoramatický RTG, CT dutín, MR hlavy, MR temporomandibulárnych kĺbov (otvorené/zatvorené sekvencie), Schulerova projekcia RTG, endodontické zákroky (preliečenie kanálikov, vytrhnutie zubu)

Miesta a osoby

Ružomberok, Poprad, Bojnice, Banská Bystrica, Peter Rác