Zamietnutie kúpeľov poisťovňou po hysterektómii
Chcela by som sa opýtať či je tu niekto komu všeobecná zdravotná poisťovňa zamietla kúpele po hysterektómii aj odstránenie vaječníkov. Mne dnes prišlo že mi to zamietli neschválili. Asi do kúpeľov neposielaju obyčajne ženy.
Stručné zhrnutie
- Všeobecná zdravotná poisťovňa často neschvaľuje kúpeľnú liečbu po laparoskopickej hysterektómii, ak ide o nekomplikovaný zákrok podľa Indikačného zoznamu pre kúpeľnú starostlivosť.
- Onkologické diagnózy majú nárok na kúpeľnú liečbu do 24 mesiacov od ukončenia komplexnej onkologickej liečby (vrátane chemoterapie a rádioterapie), podľa indikačného zoznamu VšZP (C00.0–C97, D00.0–D09.9).
- Možnosti po zamietnutí sú: podať odvolanie s novou lekárskou správou alebo žiadosťou v inej skupine (A vs B), hľadať ambulantnú fyzioterapiu alebo ísť do kúpeľov ako samoplatca.
Najčastejšie otázky
Q: Prečo poisťovňa zamietla kúpele po laparoskopickej hysterektómii?
A: Indikačný zoznam VšZP výslovne vymedzuje, že stavy po laparoskopických operáciách bez komplikácií sú vylúčené; poisťovňa zamieta, ak predložená diagnóza a kritériá neodpovedajú indikačným podmienkam.
Q: Kto môže podať návrh na kúpeľnú liečbu a ako sa podáva?
A: Návrh na kúpeľnú liečbu musí podať ošetrujúci lekár elektronicky; pacient nemôže podať štandardný návrh s cieľom hradiť ho poisťovňa (pacient môže ísť len ako samoplatca).
Q: Kedy majú onkologickí pacienti nárok na kúpele?
A: Podľa Indikačného zoznamu VšZP majú onkologické choroby nárok do 24 mesiacov od ukončenia komplexnej onkologickej liečby, ak nie sú známky recidívy (uvoľnené diagnózy C00.0–C97, D00.0–D09.9).
Q: Aké sú rozdiely medzi skupinami A a B pri kúpeľnej liečbe po gynekologických operáciách?
A: Po gynekologických laparoskopických zákrokoch sa obvykle poskytujú pobyty v trvaní 21 dní (často kategória B pre niektoré diagnózy), zatiaľ čo 28-dňové pobyty sa uvádzajú pri výkonoch ako výmena kĺbu; pacient alebo lekár musia v návrhu presne uviesť požadovanú skupinu.
Q: Dá sa odvolať proti rozhodnutiu poisťovne a čo do odvolania pridať?
A: Áno, odvolanie je možné; odporúča sa priložiť novú lekársku správu s konkrétnou diagnózou a popisom funkčného deficitu (napr. bolesti, inkontinencia, zrasty), ktoré preukazujú medicínsku potrebu kúpeľnej liečby.
Q: Aké alternatívy sú po zamietnutí kúpeľov?
A: Alternatívy zahŕňajú samoplatnú kúpeľnú liečbu, ambulantnú fyzioterapiu zameranú na panvové dno a chrbticu, rehabilitáciu na odporúčanie gynekológa alebo domácu rekonvalescenciu s riadeným cvičením.
Závery z diskusie
Zhoda
- Laparoskopické gynekologické operácie bez komplikácií sú podľa indikačného zoznamu často vylúčené z nároku na kúpeľnú liečbu.
- Návrh na kúpele musí obsahovať presnú diagnózu a správne znenie indikácie a skupiny (A alebo B).
- Po zamietnutí je reálna možnosť podať nové podklady alebo odvolanie s detailnou lekárskou správou.
Sporné názory
- Niektorí tvrdia, že aj po laparoskopii bez komplikácií poisťovňa schválila kúpele iným pacientkam; iní trvajú na tom, že bez komplikácií žiadne schválenie neprejde.
- Niektorí považujú krátkodobé zvracanie alebo nauzeu za relevantnú komplikáciu oprávňujúcu kúpele; iní považujú zvracanie za bežný pooperačný jav, ktorý nezvýši šance na schválenie.
Otvorené otázky
- Ako konkrétne poisťovňa klasifikuje a hodnotí „komplikáciu“ po laparoskopickom zákroku pri posudzovaní nároku na kúpele?
- Aké presné formulácie diagnóz a indikácií v návrhu najčastejšie vedú k zamietnutiu versus schváleniu kúpeľnej liečby?
Spomenuté značky a firmy
Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP)
Spomenuté produkty a metódy
hysterektómia, odstránenie vaječníkov, laparoskopická operácia, pooperačný stav, Indikačný zoznam pre kúpeľnú starostlivosť (PDF, 732 kB), onkologická liečba (chemoterapia, rádioterapia), skupina A, skupina B, 21-dňové pobyty, 28-dňové pobyty, elektronický návrh na kúpele, odvolanie, ambulantná fyzioterapia, rehabilitácia, samoplatca, nauzea, zvracanie
Miesta a osoby
Lúčkach, Bardejov, Piešťany
@anonym_autor teraz neschvaluju tolkym ludom
Ze by si neverila
U mojho vseobecneho som bola a ze za tyzden sa im vratilo 35 ziadosti, ze neschvalili nic
Hold tazke casy este len budu
@anonym_be4699 Musia mať presnú diagnózu a kritéria, inak ti neschvália. Tam to nie je, že či schváli alebo neschvália podľa sympati. Ak ma konkretnu diagnózu na ktorú má nárok, tak schváliť musia. Len mnohí ľudia si myslia, že každá operácia a diagnoza musí byt schvalena. To nie, musi mať presné znenie diagnózy
@anonym_fe55a0 stačí ísť do takých piestan napríklad. A do krčmy chodíš asi ty, keď prd vieš.
@anonym_a4c8e0 A prečo ťa trápi, že Ukrajinec si zaplatí kúpele??? Kúpele mu schvália, vtedy keď si tu platí zdravotné poistenie a má diagnózu. Poisťovňa prepláca len procedury. Stravu a ubytovanie si musia platiť sami. Prečo to teba trápi? Či len obyčajné slovenské komplexy a závisť?? Kym budú na Slovensku takito ľudia ako si ty, nikdy tu nebude dobre. Ze si volič tejto vlády?😁 To by presne zodpovedalo tvojmu opisu a primitívnej mentalite.
@anonym_be4699 Musia mať presnú diagnózu a kritéria, inak ti neschvália. Tam to nie je, že či schváli alebo neschvália podľa sympati. Ak ma konkretnu diagnózu na ktorú má nárok, tak schváliť musia. Len mnohí ľudia si myslia, že každá operácia a diagnoza musí byt schvalena. To nie, musi mať presné znenie diagnózy
@anonym_fe55a0 mne to nevysvetluj dobre to viem a dobre viem ako to teraz funguje
Preto plati to co som napisala
Co sa schvalovalo vtedy uz neplati
@anonym_a4c8e0 A prečo ťa trápi, že Ukrajinec si zaplatí kúpele??? Kúpele mu schvália, vtedy keď si tu platí zdravotné poistenie a má diagnózu. Poisťovňa prepláca len procedury. Stravu a ubytovanie si musia platiť sami. Prečo to teba trápi? Či len obyčajné slovenské komplexy a závisť?? Kym budú na Slovensku takito ľudia ako si ty, nikdy tu nebude dobre. Ze si volič tejto vlády?😁 To by presne zodpovedalo tvojmu opisu a primitívnej mentalite.
@anonym_fe55a0 primitívna si tu akurát ty, lebo nevieš a len mudrujes. Keby si to chcela vedieť, majú automaticky Áčka.
@anonym_fe55a0 primitívna si tu akurát ty, lebo nevieš a len mudrujes. Keby si to chcela vedieť, majú automaticky Áčka.
@anonym_a4c8e0 chod uz spat,prosim ta, lebo trepes. Aby ti zavist oko nevybila.
@anonym_b3aca1 Stavy po operáciách vnútorných rodidiel do 6 mesiacov po operácii, vynímajúc operácie diagnostické a laparoskopické bez
komplikácií.
Toto je v zozname v poisťovni. Vyslovene mi napísala do správy, že pooperačný stav komplikovaný nauzeou. Okrem toho nič, takže bez toho by mi ich neschválili.
@ibrunova tak ako je tam napísané laparo operácie bez komplikácií, cize chapem to tak, ze samotný zákrok, ze sa nerobi nic navyse, napr.žiadna plastika, len štandardná hysterekromia. A myslim ze tam zohráva ulohu aj indikácia na operáciu. Na to vedia odpoved v poisťovni. V ziadnom pripade sa nechcem skriepit, ale pri tom, ako si poistovne strážia svoje výdavky, tažko považujú za nejaku komplikáciu "obyčajnú nauzeu" , ktora je pomerne bežná u pooperacnych stavov.
@anonym_autor mne schvalili po laparoskopii kupele na 21 dní A skupinu,ale mne vybrali vybrali všetko
@anonym_autor mne schvalili po laparoskopii kupele na 21 dní A skupinu,ale mne vybrali vybrali všetko
@smejuska123 veď aj mne tiež všetko. No zamietli. A kde si bola v kúpeľoch?
@anonym_a4c8e0 dezolatske reci si nechaj. Chodim pravidelne do kupelov, este som ukrainca nestretla. Ci len zavist ta v krcme premohla?
@anonym_fe55a0 stačí ísť do takých piestan napríklad. A do krčmy chodíš asi ty, keď prd vieš.