Nevysvetliteľný úbytok váhy a bolesti
Ahojte, muž, 42r, 186cm, pôvodná váha 88 kg, dnes váha 67 kg, úbytok váhy za rok a pol.
Príznaky: bolesti brucha - tak žalúdka, ako aj čriev, zvieravé bolesti, kŕče, problém s vyprázdňovaním, pocit diskomfortu po toalete, zo všetkého čo zje, je mu zle.
Absolvované vyšetrenia bez nálezu: USG brucha opakované, gastroskopia 2x - bez nálezu, bez helikobactera a zápalu, CT brucha s kontrastnou látkou, MRI brucha, kolonoskopia - nič ani divertikuly, ani crohn, ani polypy, ani nádory.
Krvné testy všetky v poriadku - žiadna anémia, leukocyty, zápalové markery v poriadku, pečeňové markery, pankeatické amylázy a lipázy v norme, ani HIT a iné intolerancie (laktóza, lepok apd). Odber zo stolice na okultné krvácanie a kalprotektín - v poriadku.
Interné vyšetrenie - EKG, holter, USG srdca - v poriadku, občasné sklony ku tachykardii a výnimočné zvýšenie tlaku.
Uro vyšetrenie - v poriadku. RTG hrudníka bez nálezu.
Psychologické vyšetrenie a psychiatrické vyšetrenie - nie sú prítomné znaky depresie, ani úzkostných stavov, žiadne úzkostné ladenie, bez suicidálnych a sebapoškodzujúcich sklonov. Negatívne vplývajú na neho jedine bolesti a z tým spojený diskomfort. Bez potreby medikácie a intervencie - dostal výnimočne v prípade potreby, pri vyššom tlaku polku neurolu u 0,25mg.
Naozaj nevieme čo robiť, jednak bolesti, jednak to chudnutie už je neúnosné a vyzerá ako z koncentráku. Všetci vidíme, že niečo nie je ok, ale čo? Lekári na to nevedia prísť a každý si pozrie iba svoje a povie, všetko je OK.
Mal prosím niekto niečo podobné v rodine? Čo by ste nám ešte poradili?
Stručné zhrnutie
- Nevysvetliteľný výrazný úbytok hmotnosti (príklad z diskusie: z 88 kg na 67 kg za 1,5 roka) sprevádzaný zvieravými bolesťami brucha môže mať negatívne výsledky USG, gastroskopie, CT, MRI, kolonoskopie a bežných krvných testov, preto treba hľadať menej bežné príčiny v tenkom čreve, cievach alebo systémových ochoreniach.
- Pri náleze ascitu sa v diskusii dôrazne odporúčalo vykonať paracentézu s laboratórnou analýzou vrátane SAAG a cytológie, lebo vyhodnotenie albumínového gradientu a prítomnosti nádorových buniek zásadným spôsobom mení ďalší diagnostický postup.
- Odporúčané ďalšie vyšetrenia a prístupy v prípade negatívnej základnej gastroenterologickej diagnostiky zahŕňajú CT/MR enterografiu, kapsulovú endoskopiu, PET/CT (ako samoplatca s vyššími nákladmi), scintigrafiu vyprázdňovania žalúdka pri podozrení na gastroparézu, dychové testy na SIBO (laktulózový alebo glukózový) a vyšetrenie fecálnej elastázy; zároveň sa v diskusii spomínala potreba nutričnej podpory (nutridrinky na predpis).
Najčastejšie otázky
Q: Aké vyšetrenia treba zvážiť pri nevysvetliteľnom úbytku váhy a bolestiach brucha, keď sú USG, gastroskopia, CT a kolonoskopia negatívne?
A: Zvážte CT alebo MR enterografiu tenkého čreva, kapsulovú endoskopiu, CT angiografiu mezenterických ciev alebo doppler, PET/CT pri podozrení na nádor, vyšetrenia na SIBO (dychový test na vodík/metán), fecálnu elastázu a meranie tumorových markerov ako chromogranín A a 5‑HIAA.
Q: Ako sa vyšetruje a hodnotí ascites zistený na CT?
A: Indikovaná je paracentéza s analýzou tekutiny vrátane SAAG (sérový ascitický albumínový gradient), biochemických testov, mikrobiologického vyšetrenia a cytológie na prítomnosť nádorových buniek.
Q: Kedy indikovať scintigrafiu vyprázdňovania žalúdka?
A: Scintigrafiu odporúčajte pri podozrení na gastroparézu alebo poruchu motility, ak gastroskopia je bez nálezu, ale pacient má rýchlu sýtosť, nevoľnosť, vracanie alebo intoleranciu jedla.
Q: Ako sa testuje SIBO (prerastanie baktérií v tenkom čreve)?
A: SIBO sa diagnostikuje dychovým testom na vodík a metán, najčastejšie laktulózovým alebo glukózovým dychovým testom.
Q: Aké vyšetrenia sú vhodné pri podozrení na exokrinnú insuficienciu pankreasu alebo neuroendokrinný nádor?
A: Pre pankreas zadajte fecálnu elastázu a klasické pankreatické markery (amyláza, lipáza boli v diskusii normálne), pri podozrení na neuroendokrinný nádor vyšetrite chromogranín A a 24‑hodinový 5‑HIAA a zvážte PET/CT.
Q: Ako riešiť nutričnú podporu pri ťažkom chudnutí, keď pacient toleruje len tekutiny?
A: V diskusii sa uviedlo použitie nutridrinkov na predpis ako dočasnú energetickú podporu, pričom treba zvážiť hospitalizáciu a odbornú výživovú liečbu pri výraznom úbytku hmotnosti; pacienti tiež spomínali, že nutričné drinky môžu byť „ťažké na žalúdok“.
Závery z diskusie
Zhoda
- Bežné diagnostické vyšetrenia (USG, gastroskopia, CT, MRI, kolonoskopia, bežné krvné testy) môžu byť negatívne aj pri ťažkom úbytku hmotnosti a závažných bolestiach brucha.
- Pri náleze ascitu je potrebné vykonať paracentézu s analýzou (SAAG, cytológia), lebo ascites je alarmujúci nález a určuje ďalší smer vyšetrení.
Sporné názory
- Niektorí diskutujúci považujú symptómy primárne za psychogénne (stres, úzkosť, mentálna anorexia), zatiaľ čo iní trvajú na organickom pôvode a odporúčajú rozšírené zobrazovacie a endoskopické vyšetrenia.
- Niektorí navrhujú empirické nasadenie kortikosteroidov alebo antibiotík pri podozrení na Crohnovu chorobu bez definitívnej diagnózy, zatiaľ čo iní to považujú za predčasné a preferujú ďalšie diagnostické kroky.
Otvorené otázky
- Bolo u pacienta vykonané odobratie a kompletná analýza ascitickej tekutiny?
- Je indikované PET/CT ako ďalší diagnostický krok napriek vyšším samoplatcovským nákladom?
- Ide o ochorenie tenkého čreva (SIBO, Crohn, Meckel, lymfóm) alebo o vaskulárny problém (mezenterická ischémia, Wilkie syndróm), ktoré bežné vyšetrenia nezachytia?
Spomenuté značky a firmy
Magnosolv, Pentasa, Neurol, Nutridrinky, ChatGPT
Spomenuté produkty a metódy
scintigrafia vyprazdňovania žalúdka, CT enterografia, MR enterografia, kapsulová endoskopia, PET/CT, CT angiografia mezenterických ciev, dychový test na vodík/metán (laktulózový alebo glukózový), fecálna elastáza, paracentéza, SAAG (sérový ascitický albumínový gradient), cytológia ascitu, tumorové markery chromogranín A, 5‑HIAA, magnézium citrát v prášku, Magnosolv, nutridrinky na predpis, Neurol 0,25 mg, kortikosteroidy (prednison), Pentasa, antibiotiká (ATB), manometria pažeráka/čriev, Doppler mezenterických ciev, biopsia tenkého čreva, elastáza v stolici, DAO, tryptáza, testy na histamín
Miesta a osoby
žiadne
vyber si: Gastroenterologické možnosti, ktoré sa často prehliadajú
1. SIBO – prerastanie baktérií v tenkom čreve
Veľmi často spôsobuje:
bolesti a kŕče po jedle,
nafukovanie,
pocit „otravy“ po jedle,
chudnutie,
zápchy alebo striedanie stolice,
negatívnu gastroskopiu aj kolonoskopiu.
Často sa nezachytí na CT ani MRI.
Vyšetrenie:
dychový test na vodík/metán (laktulózový alebo glukózový test).
Dôležité: metánový SIBO býva práve spojený so zápchou.
2. Porucha motility tráviaceho traktu
Napr.:
gastroparéza,
dysmotilita tenkého čreva,
chronická intestinálna pseudoobštrukcia v miernej forme.
Typické:
rýchla sýtosť,
zle po každom jedle,
kŕče,
tlak,
chudnutie,
pocit neúplného vyprázdnenia.
Vyšetrenia:
scintigrafia vyprázdňovania žalúdka,
manometria pažeráka/čriev,
kapsulová enteroskopia.
Tieto testy sa bežne nerobia automaticky.
3. Mezenterická ischémia / MALS syndróm
Toto je dôležitá, hoci zriedkavejšia možnosť.
Ľudia majú:
bolesti po jedle,
preto prestanú jesť,
dramaticky schudnú,
klasické gastro vyšetrenia bývajú negatívne.
MALS = útlak celiakálneho trunku bránicou.
Vyšetrenie:
CT angiografia ciev brucha,
Doppler mezenterických ciev.
Nie každé CT brucha toto cielene hodnotí.
4. Exokrinná pankreatická insuficiencia
Lipáza a amyláza môžu byť normálne.
Príznaky:
chudnutie,
zle po jedle,
bolesti,
malabsorpcia.
Vyšetrenie:
fekálna elastáza zo stolice.
5. Mastocytóza / histamínová intolerancia / aktivácia mastocytov
Niekedy veľmi atypické:
bolesti čriev,
tachykardie,
tlakové výkyvy,
zle po jedle,
bez nálezu na endoskopii.
Vyšetrenia:
tryptáza,
histamín,
DAO má len obmedzenú výpovednú hodnotu.
6. Endokrinné a metabolické príčiny
Aj pri „normálnych krvných testoch“ niekedy chýbajú špecifické hormóny.
Treba mať skontrolované:
štítnu žľazu (TSH, fT4, fT3),
kortizol/Addisonovu chorobu,
paratyroidné hormóny,
cukrovku,
feochromocytóm (pri tachykardii a tlaku),
neuroendokrinné nádory (chromogranín A, 5-HIAA podľa príznakov).
@anonym_autor tiez mi napadol Crohn, ale neskor si napisala, ze kalptotektin bol vysetreny. Mas aj hodnotu?
CRP?
Hospitalizovany uz bol? Neskusali podat kortikoidy - prednison?
@valiant hm... Autorka ma asi pocit, že s kolono sa vyšetrí aj tenké črevo. Kalprotektin není u všetkých s crohnom zvýšený. Môže mať normálne hodnoty detto aj crp.
Tiež sa čudujem, že neskúsili už nasadiť nejaké kortikoidy, mne osobne lieky nasadili bez potvrdenej diagnózy. Ta sa potvrdila až o pár rokov neskor, a môžem povedať, že pentasa zabrala temer okamžite už počas hospitalizácie a neskôr pri inom zápale zdanlivo nesúvisiacim s crohnom mi kortikoidy doslova zachránili zivot a zabrala hneď prvá dávka.
@valiant hm... Autorka ma asi pocit, že s kolono sa vyšetrí aj tenké črevo. Kalprotektin není u všetkých s crohnom zvýšený. Môže mať normálne hodnoty detto aj crp.
Tiež sa čudujem, že neskúsili už nasadiť nejaké kortikoidy, mne osobne lieky nasadili bez potvrdenej diagnózy. Ta sa potvrdila až o pár rokov neskor, a môžem povedať, že pentasa zabrala temer okamžite už počas hospitalizácie a neskôr pri inom zápale zdanlivo nesúvisiacim s crohnom mi kortikoidy doslova zachránili zivot a zabrala hneď prvá dávka.
@anonym_663ad8 cudujem sa, ze ho uz nehospitalizovali, lebo pri takom ubytku podat iba nutridrinky mi pride malo.
Mne ako prve odobrali vzorky stoice, mocu, krvi. Nemala som este vysledly, ale hned nasadili ATB, prednison a pentasu. Bezodkladne.
Az nasledne sa vylucovalo, ze to nie je nic infekcne, bakterialny zapal. Potom CT s kontrastom (ct enteroklyza). Potom kolonoskopia a nasledne gastroskopia.
Diagnoza Crohn bola do mesiaca od navstevy obvodneho. Ale ja som presne vedela popisat anamnezu, vsetky priznaky. Neskor boli docasne aj bolesti klbov.
Ale zase mam Crohna na hrubom creve, nebol problem zobrat vzorky aj vidiet poskodenie pocas kolonoskopie.
Odvtedy ubehlo viac ako 15 rokov.
@anonym_663ad8 cudujem sa, ze ho uz nehospitalizovali, lebo pri takom ubytku podat iba nutridrinky mi pride malo.
Mne ako prve odobrali vzorky stoice, mocu, krvi. Nemala som este vysledly, ale hned nasadili ATB, prednison a pentasu. Bezodkladne.
Az nasledne sa vylucovalo, ze to nie je nic infekcne, bakterialny zapal. Potom CT s kontrastom (ct enteroklyza). Potom kolonoskopia a nasledne gastroskopia.
Diagnoza Crohn bola do mesiaca od navstevy obvodneho. Ale ja som presne vedela popisat anamnezu, vsetky priznaky. Neskor boli docasne aj bolesti klbov.
Ale zase mam Crohna na hrubom creve, nebol problem zobrat vzorky aj vidiet poskodenie pocas kolonoskopie.
Odvtedy ubehlo viac ako 15 rokov.
@valiant no ja podobne. Liečili nenechali bez liečby na výžive len. Možno by mali nájsť iného gastroenterológa.
@anonym_autor ty si tu už písala, nie?