Lekár zadal falošnú diagnózu: Ako postupovať?

Stručné zhrnutie

• Rehabilitačné pracoviská na Slovensku môžu vykazovať úkony do poisťovne pod menom špecialistu, ktorý cvičenie odporučil, takže v aplikácii poisťovne sa môžu zobraziť návštevy u neurológa aj keď rodič navštívil len fyzioterapeuta.
• Pri nesprávne zobrazených návštevách alebo diagnózach odporúčajú najprv kontaktovať ambulanciu či rehabilitačné centrum a potom podať reklamáciu u poisťovne; poisťovňa môže po nahlásení platbu zastaviť.
• Samoplatník by si mal skontrolovať, či ambulancia žiadala „kartičku poistenca“, pretože pri skutočnom samoplatcovi by úkony nemali byť vykázané na poisťovňu; v diskusii sa spomínali poplatky za objednanie 7–15 € a hodina samoplatcovskej fyzioterapie od 35 €.

Najčastejšie otázky

Q: Ako postupovať, ak v aplikácii poisťovne vidím nesprávnu diagnózu alebo návštevy, ktoré som nezažil(a)?
A: Najprv kontaktujte ambulanciu alebo rehabilitačné centrum a žiadajte vysvetlenie záznamu; ak ambulancia neodstráni chybu, nahláste reklamáciu priamo vo svojej poisťovni (v diskusii bola spomenutá appka Dôvera a odporúčanie „ohlásiť do poisťovne“).

Q: Môže rehabilitačné centrum vykázať úkony pod menom neurológa, keď som bol(a) len u fyzioterapeuta?
A: Áno; v diskusii uviedli príklady, že rehabilitačné pracoviská „pracujú pod hlavičkou“ neurológa alebo majú dohodu s neurológom, takže Rehamed mohol vykazovať výkony na základe odporúčania neurológa.

Q: Čo znamenajú kódy diagnóz a môžu preklepy spôsobiť chybný záznam?
A: Diagnózy sa v systéme zadávajú kódom zloženým z písmen a číslic (príkladné uvedené kódy: S21, N43) a chybný preklep v kóde alebo v zázname môže viesť k nesprávnemu vykázaniu diagnózy v aplikácii.

Q: Ako zistím, či som skutočne bol(a) vykázaný(á) poisťovniou alebo som bol(a) samoplatca?
A: Skontrolujte doklady a účty: v diskusii používatelia uvádzali, že ako samoplatci platili poplatky 7–9 € za administratívu alebo 15 € za objednanie, pričom hodinová cena samoplatníckej fyzioterapie sa spomínala od 35 € a viac; ak vám pri samoplatníckej návšteve bola zobrazená platba poisťovni, nahláste to poisťovni.

Q: Nahrádza výmenný lístok od obvodného lekára odporúčanie špecialistu pre účely vykazovania úkonov poisťovni?
A: Nie vždy; v diskusii ľudia uvádzali, že obvodný lekár môže dať výmenný lístok, ale nie všetky vykazovacie položky sa naň vykazujú v kolónke „odporučil“, a poisťovňa často požaduje odporúčanie od špecialistu na vykazovanie niektorých výkonov.

Q: Ako častý je problém vykazovania výkonov alebo falošných diagnóz podľa diskusie?
A: Viacerí diskutujúci hlásili, že záznamy v appke môžu byť chybné alebo že niektorí lekári vykazujú úkony poisťovni bez reálnych výkonov; jeden príspevok tvrdil, že „podvody s vykazovaním“ sú reálne a bežné (toto je anekdotická skúsenosť z diskusie, neoverené).

Q: Ak chcem riešiť chybnú diagnostiku napísanú v dokumentácii, čo je dôležité skontrolovať najprv?
A: Skontrolujte oficiálnu lekársku správu a písomné záznamy z ambulancie, pretože podľa diskusie je priorita to, čo je uvedené v lekárskej správe, nie vždy to, čo zobrazuje appka poisťovne.

Závery z diskusie

Zhoda

• Rehabilitačné pracoviská môžu vykazovať úkony do poisťovne pod menom špecialistu, ktorý odporučil cvičenie.
• Pri podozrení na chybný zápis odporúčajú najskôr kontaktovať ambulanciu a až potom poisťovňu.
• Oficiálna lekárska správa a písomné záznamy majú prednosť pred údajmi v appke poisťovne.

Sporné názory

• Buď podať sťažnosť na poisťovňu a riskovať, že sa vám lekár stane nepríjemným, alebo sa nesťažovať, aby ste si nezhoršili prístup k specialistovi; obe možnosti sú v diskusii prezentované ako alternatívy.

Otvorené otázky

• Kto presne nesie právnu zodpovednosť, ak rehabilitačné centrum vykáže úkony na poisťovňu bez súhlasu pacienta?
• Zostáva nejasné, či poisťovňa v konkrétnych prípadoch vždy zastaví platbu na základe reklamácie pacienta.

Spomenuté značky a firmy

Dôvera, Rehamed

Spomenuté produkty a metódy

vojtovka,Bobath,čápovej,valec,liečebná telesná výchova,diagnostické kódy (príklady S21 N43),výmenný lístok,kartička poistenca,vykazovanie výkonov,eKarta pacienta,biochemické vyšetrenie moču,kultivácia,cytológia

Miesta a osoby

Bratislava,Košice,Eliasová,Dr. Karkalik