Stimulácia na ivf (druhé dieťa)

Stručné zhrnutie

• Žena stimulovaná na druhé dieťa môže pri opatrnom dvíhaní 1,5‑ročného dieťaťa pokračovať v bežnej starostlivosti bez zjavného praskania folikulov; v jednom hlásenom prípade boli zo stimulácie získané 9 folikulov, 9 oocytov a 4 blastocysty vhodné na genetiku.
• Bežne používané medikamenty v skúsenostiach zahŕňajú Menopur (225 IU následne 300 IU), Diphereline, Ovitrelle, letrozol (5 dní) a injekčné protokoly s 150 IU alebo pergoveris; cetrotide sa používa na zamedzenie predčasnej ovulácie.
• Pri podozrení na patologickú štruktúru endometria sa plánuje hysteroskopia a prípadne kyretáž v narkóze ako „reset“ sliznice; na podporu rastu sliznice sa spomína transdermálny sprej lenzetto.

Q: Zvyšuje dvíhanie staršieho dieťaťa riziko prasknutia folikulov počas stimulácie?
A: V diskusii konkrétna pacientka uviedla, že pri opatrnom dvíhaní dcéry 1r5 nedošlo k prasknutiu folikulov; po stimulácii mala 9 folikulov, 9 oocytov a 4 dozreté blastocysty.

Q: Aké lieky a dávky boli použité v skúsenostiach pri „soft“ a klasickej stimulácii?
A: Uvádzané protokoly zahŕňali Menopur 225 IU potom 300 IU, Diphereline a Ovitrelle pri klasickej stimulácii; pri soft protokole bola spomínaná 5‑dňová liečba tabletkami (letrozol) a 5 dní injekcií po 150 IU, prípadne pergoveris namiesto inej injekčnej látky.

Q: Ako sa v diskusii riešilo riziko OHSS a prevencia?
A: Odporúčané kroky zahŕňali zníženie dávok gonadotropínov, použitie cetrotidu na blokáciu LH, zvýšený príjem tekutín (uvádzané až 4 litre vody/deň) a stravu bohatú na bielkoviny (mäso, proteínové tyčinky), plus časté kontroly v centre.

Q: Kedy je pred ET indikovaná hysteroskopia alebo kyretáž?
A: Hysteroskopia sa vykonala po sonografickom zistení zlej štruktúry sliznice; kyretáž bola indikovaná pri nespustenej menštruácii a oboje sa v diskusii uvádza ako zákrok vykonaný v narkóze.

Q: Je vhodnejší čerstvý ET alebo zamrazený KET pri neprirodzenom cykle alebo vysokom riziku OHSS?
A: V diskusii nie je zhoda; niektoré ženy uprednostňujú KET pri silne hormonálnom cykle alebo pri riziku OHSS, iné plánujú čerstvý ET po úprave sliznice; rozhodnutie sa podľa skúseností mení individuálne.

Q: Kde boli zmieňované reprodukčné centrá a aké boli skúsenosti s nimi?
A: V diskusii sa opakovane spomína ISCARE Bratislava (pozitívne skúsenosti s Grossovou, ale aj sťažnosti na komunikáciu) a Repromedica ako referenčné reprodukčné centrá.

Závery z diskusie

Zhoda

• Opatrné dvíhanie dieťaťa počas stimulácie bolo v aspoň jednom prípade tolerované bez prasknutia folikulov.
• Pri nespustenej menštruácii pred ET sa v diskusii uvádza indikácia kyretáže a/alebo hysteroskopie vykonanej v narkóze.
• Prevencia OHSS v praxi zahŕňa úpravu dávok, použitie cetrotidu, hydratáciu a zvýšený príjem bielkovín.

Sporné názory

• Niektorí odporúčajú vložiť dve embryá plus „lepidlo“, iní preferujú vloženie jedného embrya bez lepidla z obáv z komplikácií.
• Niektoré pacientky chvália komunikáciu a prístup Dr. Grossovej v ISCARE Bratislava, iné pacientky v tom istom centre hlásia problémovú komunikáciu a nevhodné reakcie personálu.

Otvorené otázky

• Zostáva nezodpovedané, do akej miery bežné dvíhanie staršieho dieťaťa štatisticky zvyšuje riziko prasknutia folikulov.
• Nie je jasné optimálne riešenie pri pacientoch s vysokým rizikom OHSS a súčasnou alergiou na cetrotide.
• Nie je jednoznačné, kedy je lepšie uskutočniť čerstvý ET versus odložený KET v cykloch so silnou hormonálnou moduláciou.

Spomenuté značky a firmy

ISCARE Bratislava, Repromedica

Spomenuté produkty a metódy

Menopur 225 IU, Menopur 300 IU, Diphereline, Ovitrelle, letrozole (5 dní), Meriofert, Pergoveris, Cetrotide, Utrogestan, lenzetto (sprej), hysteroskopia, kyretáž, OPU, ET, KET, OHSS, genetické vyšetrenie embryí, embryo glue (lepidlo)

Miesta a osoby

Bratislava, Dubravky, Grossová, Machaneková, Tazberikova, Valky