Benefit na zuby od Union
Ahojte,
Stretli ste sa prosím s podobným odôvodnením zamietnutia žiadosti ?
V apríli som dostala termín konečne k zubarke, hneď mi zrobila aj preventívnu prehliadku. O 2 týždne som išla znovu. Následne som si nahrala žiadosť o preplatenie týchto 2 úkonov. Prišla mi odpoveď že neeviduju moju preventívku u obvodaka. Hneď som si to vybavila. Lekárka to poslala do poisťovne.
Obe žiadosti mi zamietli s odôvodnením že neeviduju preventívku u obvodaka. Pani na zákazníckej linke Unionu tvrdí, že ta preventívna musí byť ešte pred zubárom spravená. Tak nie je to snáď jedno ? Nepríde mi to logické.
Stručné zhrnutie
- Poisťovňa Union pri preplácaní stomatologických úkonov vyžaduje platnú preventívnu prehliadku u obvodného lekára a preventívku u zubára, pričom zákaznícka linka uviedla, že preventívka u obvodného musí byť absolvovaná pred výkonom u zubára (uvádzalo sa „najneskôr 24 hod“ pred výkonom).
- Union zmenila rozdelenie dentálnych benefitov na 50 € na dentálnu hygienu a 100 € na opravy zubov; diskutujúci tiež uviedli, že pacienti so zazmluvneným zubárom môžu spolu využiť až 150 €.
- Poisťovne často odmietajú žiadosti kvôli nesprávnym kódom výkonov na faktúre alebo preto, že výkon vykonal nezmluvný zubár, pričom v príklade z diskusie na účte 70 € od nezmluvného zubára bola refundácia len cca 5 €; zároveň diskutujúci uviedli, že lehotu na podanie žiadosti Union skrátila z 90 dní na 30 dní.
Najčastejšie otázky
Q: Aké konkrétne podmienky vyžaduje Union pri žiadosti o preplatenie stomatologických úkonov?
A: Union vyžaduje platnú preventívnu prehliadku u obvodného lekára a preventívku u zubára; zákaznícka linka uviedla, že preventívka u obvodného musí byť absolvovaná pred stomatologickým úkonom a zubár by mal byť zazmluvnený, inak môže byť preplatenie obmedzené.
Q: Kedy musí byť absolvovaná preventívna prehliadka u obvodného lekára vzhľadom na stomatologický výkon?
A: Podľa informácií z diskusie zákaznícka linka Union uvádza, že preventívka u obvodného musí byť absolvovaná pred výkonom u zubára; v diskusii sa spomínalo kritérium „najneskôr 24 hodín“ pred výkon, zatiaľ čo iné poisťovne, napr. Dôvera, majú vo svojich podmienkach flexibilnejšie lehoty.
Q: Aká je výška dentalných benefitov v Union a ako ovplyvňuje situáciu zazmluvnený vs. nezazmluvnený zubár?
A: Diskutujúci uvádzajú, že Union rozdelila benefit na 50 € na dentálnu hygienu a 100 € na opravy zubov, pričom pacienti so zazmluvneným zubárom môžu podľa diskusie využiť spolu 150 €; pri nezazmluvnom zubárovi poisťovňa vypláca sumu, ktorú by zaplatila zmluvnému lekárovi, čo môže viesť k veľmi nízkej refundácii (v príklade účtu 70 € bola refundácia cca 5 €).
Q: Ako dlho mám čas podať žiadosť o preplatenie stomatologických úkonov u Union?
A: Diskutujúci uviedli, že Union zmenila lehotu na podanie žiadosti zo 90 dní na 30 dní, čo zvyšuje riziko zamietnutia pri meškaní s dokladmi.
Q: Čo robiť, ak poisťovňa zamietne žiadosť kvôli inému kódu výkonu na faktúre?
A: Podľa skúseností z diskusie je potrebné komunikovať so zubárom, aby na faktúre korektne uviedol kódy výkonov, pretože poisťovňa môže zamietnuť nárok aj keď úkon bol slovne opísaný; v jednom prípade trvalo riešenie niekoľko mesiacov a nakoniec žiadateľ nedostal preplatené nič.
Q: Ako sa v diskusii porovnávala flexibilita Union a Dôvery pri dokladovaní preventívky u obvodného lekára?
A: Diskutujúci uviedli, že Dôvera údajne umožňuje doložiť preventívku u obvodného lekára do 90 dní po návšteve zubára a má podľa zmienky v diskusii benefit „príspevok až 80 % u nezmluvného lekára“, zatiaľ čo Union má prísnejšie požiadavky a kratšie lehoty.
Závery z diskusie
Zhoda
- Union pri preplácaní stomatologických úkonov vyžaduje preventívnu prehliadku u obvodného lekára a preventívku u zubára.
- Zmeny pravidiel a benefitov (rozdelenie 50 € / 100 € a skrátenie lehoty na podanie žiadosti) zvyšujú riziko zamietnutia žiadosti.
Sporné názory
- Niektorí diskutujúci tvrdia, že Dôvera umožňuje doložiť preventívku u obvodného do 90 dní po návšteve zubára; iní tvrdia, že praktické uplatnenie sa môže líšiť a závisí od konkrétnej poisťovne a prípadu.
- Niektorí považujú nové rozdelenie benefitov (50 € na hygienu + 100 € na opravy) za znevýhodňujúce pre tých bez zazmluvneného zubára, zatiaľ čo iní argumentujú, že pri zazmluvnenom zubárovi je výsledná suma (150 €) výhodnejšia.
Otvorené otázky
- Ako presne Union oficiálne formuluje podmienku „preventívka u obvodného pred výkonom“ (časová lehotа a výnimky) v platnom znení poistných podmienok?
- V akých prípadoch a akým spôsobom Union prepláca úkony vykonané nezazmluvneným zubárom (konkrétne prepočty a sadzby)?
- Ako často poisťovne menia podmienky dentalných benefitov a ako sú tieto zmeny verejne oznamované poistencovi?
Spomenuté značky a firmy
Union,Dôvera,VSZP,VIP Union
Spomenuté produkty a metódy
dentálna hygiena,oprava zubov,preventívna prehliadka u obvodného lekára,preventívna prehliadka u zubára,žiadosť o preplatenie,kódy výkonu,zazmluvnený zubár,nezmluvný zubár,zmena lehoty na podanie žiadosti z 90 dní na 30 dní,príspevok až 80% u nezmluvného lekára,LBC cytológia,CRP vyšetrenie,zistenie hladiny Dčka,PZP
Miesta a osoby
žiadne
@zuzinabila nejako si si to poplietla, kde sme pisali, ze ziadost sa podava pred navstevou zubara?? Samozrejme, ze az po navsteve, ked mas aj doklad o zaplateni...
Ja by som Union nemenila, preplacaju ukony, ktore su pre mna dost podstatne, napr. LBC cytologiu, CRP vysetrenie, zistenie hladiny Dcka z krvi... a podmienky si dokazem precitat, takze u mna bez problemov
@nelca84 ano, pardon, toto som zle pochopila (kedysi to mali niektore poistovne naozaj tak, že žiadosť sa podávala PRED). každopádne, DOVERA to ma o dost jednoduchsie ,hlavne s tou preventivkou u obvodaka, ktora staci 90 dni po navsteve zubara
@zuzinabila no praveze v minulosti to mala prave Dovera, ze sa podavala ziadost PRED navstevou zubara, to viem na 100%, lebo kolegyna tak robievala a tiez sme sa nad tym v praci pozastavovali... a kto chodi na prebentivky pravidelne, tak nemusi riesit, ci ju ma alebo nema
@zuzinabila a precitaj si pozorne - preplatia cenu ktoru by zmluvnemu lekarovi zaplatili oni. Toto maju aj v unione akurat ze na cca 70€ ucte od nezmluvneho zubara je to doslova par drobnych - dostala som cca 5€tak to som nevedela co sa mam smiat alebo im ich rovno vratit ..
@slniecko5 ja sa tiež nechystám meniť, som spokojná. Len som bola zvedavá, čo z toho sa využíva.